Etapele dezvoltării psoriazisului

Psoriazisul este o boală cronică a pielii caracterizată prin prezența unei erupții cutanate monomorfe sub formă de noduli roz-roșii cu o suprafață solzoasă laxa alb-argintie. Boala durează ani de zile, se observă perioade alternative de recidivă și remisiune.

De obicei, această boală provoacă apariția unor pete uscate, roșii ridicate deasupra suprafeței pielii, dar unele persoane cu psoriazis nu au leziuni vizibile ale pielii. Aceste pete, numite plăci psoriazice, în cele mai multe cazuri se formează mai întâi pe locurile care sunt supuse presiunii și frecării - fesele, suprafața genunchilor și a coatelor.

Psoriazisul este o boală cronică, caracterizată de obicei printr-un curs ondulat. Pacientul poate avea atât perioade de ameliorare și remisiune (cauzate de metode terapeutice sau neașteptate), cât și perioade de exacerbări sau recăderi (cel mai adesea provocate de factori externi nefavorabili - stres, consum de alcool).

Severitatea bolii la diferiți pacienți, sau chiar la un singur pacient în perioadele de exacerbare și remisiune, poate varia foarte mult - de la deteriorarea locală mică până la acoperirea completă a corpului cu plăci psoriazice.

Cauze

Medicii nu au reușit să întocmească o listă cu cauzele exacte ale psoriazisului. Motive in functie de natura:

1. Viral. Viruși care afectează negativ funcționarea ganglionilor limfatici. Este extrem de problematică identificarea acestor microorganisme și determinarea habitatului lor. Este de remarcat faptul că sângele unei persoane bolnave după transfuzia unui pacient sănătos nu infectează. Prin urmare, această cauză a psoriazisului este considerată nedovedită.
2. imun. Un motiv general acceptat. Mecanismul de declanșare este un proces genetic în care sistemul imunitar este perturbat. O boală infecțioasă, durere în gât sau sinuzită, poate duce la psoriazis.
3. Infecțios. Inițial, oamenii de știință au fost de părere că de vină sunt spirochetele, streptococii și chiar epidermofitonii. Rezultatele cercetării nu au confirmat această teorie. Noi ipoteze indică faptul că dezvoltarea psoriazisului este cauzată de boli infecțioase, inclusiv amigdalita și gripa.
4. Genetic. Vorbim despre moștenirea unei predispoziții la boală. Practica clinică arată că multe persoane se confruntă cu manifestări ale lichenului plan; cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se urmărească legătura cu predispoziția ereditară.

Factori predispozanți și provocatori

Manifestarea patologică cheie a psoriazisului este proliferarea excesivă a celulelor epidermice defecte. Prin urmare, punctul fundamental în elucidarea mecanismului de dezvoltare a bolii și decizia modului de tratare a psoriazisului este stabilirea factorilor declanșatori. Principalele:

1. Psihologic - influența stresului sever pe termen scurt, precum și a efectelor psihologice negative neexprimate, dar pe termen lung sau repetate frecvent, insatisfacție morală, tulburări de somn, stări depresive.
2. Tulburări metabolice în organism, disfuncție a organelor digestive, în special a ficatului și a funcției exocrine a pancreasului.
3. Boala sau disfuncția glandelor endocrine.
4. Tulburări ale sistemului imunitar (reacții alergice și boli ale sistemului imunitar).
5. Prezența focarelor cronice de infecție în organism (amigdalita, rinosinuzită, otită și așa mai departe). Microorganismele patogene și oportuniste, în special Staphylococcus aureus, streptococii și ciupercile asemănătoare drojdiei, toxinele lor, celulele pielii deteriorate de aceste microorganisme, sunt antigene puternice care pot provoca sistemul imunitar la agresiune împotriva acestora, a celulelor alterate și sănătoase ale organismului.
6. Deteriorări mecanice și chimice ale pielii, utilizarea pe termen lung a antibioticelor sau glucocorticoizilor pentru orice boli, hiperizolație, fumat și abuz de alcool, boli infecțioase acute.

Cursul bolii

Psoriazisul este o boală cronică, caracterizată de regulă printr-un curs ondulat, cu perioade de remitere sau ameliorare spontană sau determinată de anumite efecte terapeutice și perioade de recidive sau exacerbări spontane sau provocate de influențe externe adverse (consum de alcool, infecții intercurente, stres). Severitatea bolii poate varia la diferiți pacienți și chiar la același pacient în perioadele de remisie și exacerbare într-un interval foarte larg, de la mici leziuni locale până la acoperirea completă a întregului corp cu plăci psoriazice.

Care sunt cele mai comune mituri despre boală?

• Psoriazisul este contagios. Nu, psoriazisul este o boală cronică, neinfecțioasă a pielii, care nu se transmite de la o persoană la alta și nu migrează dintr-o parte a corpului în alta.
• Clima afectează incidența și dacă te muți în țări calde nu va exista psoriazis. Nu, clima nu afectează prevalența psoriazisului.
• Psoriazisul poate fi prevenit. Factorii care provoacă exacerbarea nu sunt cauza bolii nici prin ei înșiși, nici în diferite combinații. Astăzi nu se știe ce servește drept impuls inițial pentru dezvoltarea psoriazisului și, prin urmare, este imposibil să se ia măsuri preventive.
• Psoriazisul poate fi tratat folosind așa-numita medicină tradițională. Pacienții trebuie să fie extrem de atenți atunci când abordează astfel de metode.

Severitate

Psoriazisul este de obicei clasificat după severitate ca uşoară (care implică mai puţin de 3% din suprafaţa pielii), moderată (care implică 3 până la 10% din suprafaţa pielii) şi sever (care implică mai mult de 10% din suprafaţa pielii). Leziunile articulațiilor psoriazice sunt privite ca o formă severă de psoriazis, indiferent de zona de afectare a pielii.

Există mai multe scale pentru evaluarea severității psoriazisului. Evaluarea severității bolii în ansamblu se bazează pe evaluarea următorilor factori: zona leziunii (procentul suprafeței corporale implicată în proces), gradul de activitate a bolii (gradul de roșeață, umflare, hiperemie a plăcilor sau pustulelor psoriazice, severitatea mâncărimii pielii și așa mai departe), impactul zilnic al pacientului asupra bolii și asupra stării generale a tratamentului. pacient, asupra funcționării sale sociale.

Simptomele psoriazisului

La pacienții cu psoriazis, din cauza creșterii intense a celulelor pielii, pe piele apar zone dense, de culoare albă, roșie sau argintie. La o persoană sănătoasă, dezvoltarea celulelor pielii are loc treptat, exfolierea lor are loc aproximativ o dată pe lună. În consecință, celulele noi se mișcă treptat pentru a înlocui celulele vechi din stratul superior al pielii.

La pacienții cu psoriazis, dezvoltarea de noi celule are loc mult mai rapid: acestea se formează nu în câteva săptămâni, ci în câteva zile. În consecință, în acest timp, celulele superioare ale pielii nu au timp să moară și, ca urmare, principalele simptome ale psoriazisului se manifestă - stratificarea și formarea de plăci pe piele. Astfel de plăci la pacienții cu psoriazis variază în dimensiune. Manifestarea lor este observată pe diferite părți ale corpului - pe scalp, genunchi, mâini, coate și partea inferioară a spatelui. Simptomele psoriazisului apar cel mai adesea la persoanele în vârstă, dar boala poate apărea la copii și adolescenți.

Primele simptome ale psoriazisului pot fi observate la orice vârstă - atât la un copil de două luni, cât și la o persoană în vârstă. Cu toate acestea, psoriazisul apare cel mai adesea la persoanele cu vârsta cuprinsă între douăzeci și patruzeci de ani.

Se obișnuiește să se distingă trei etape în cursul psoriazisului: progresiv, staționar, regresiv.

La prima etapă, progresivă, papulele au o culoare mai strălucitoare, apare umflarea lor, iar în jurul papulelor se observă o margine pronunțată pete eritemato-edematos. Papulele pot fi pe punctul de a se contopi, unindu-se în zone mari comune sau în plăci cu contururi diferite. Fenomenul Kobner pozitiv apare adesea în acest stadiu al psoriazisului. Această afecțiune se caracterizează prin apariția papulelor în locuri care au fost anterior supuse presiunii și frecării. În acest caz, chiar și o iritație ușoară a pielii este plină de aspectul de papule.

În timpul perioadei de regresie, infiltrația papulară dispare complet pe o zonă mare a suprafeței corpului pacientului. Acolo unde au existat anterior erupții cutanate, apar focare de hiperpigmentare sau zone de leucodermie secundară. În același timp, în jurul elementelor psoriazice care regresează, apare o chenar palid distinct.

Psoriazis iritat

Se dezvoltă pe fondul expunerii active la anumiți iritanți de pe piele cu psoriazis progresiv existent, în special razele solare sau unguente specifice, precum și alte tipuri de iritanți care afectează plăcile.

Psoriazis exudativ

Această formă de psoriazis se caracterizează prin exudat excesiv în timpul reacției inflamatorii; apare ca parte a perioadei progresive a psoriazisului.

Psoriazisul gutat

Psoriazisul gutat, ale cărui simptome apar brusc, se caracterizează prin formarea de mai multe pete în piele.

Psoriazis neregulat

Această formă a bolii se manifestă sub formă de infiltrare ușoară din elementele erupției cutanate. Ele, la rândul lor, arată ca pete (nu papule). Psoriazisul negru se dezvoltă, de regulă, în mod acut și se caracterizează, de asemenea, prin asemănări cu toxicerma.

Psoriazis vechi

Această formă a bolii poate fi considerată din punct de vedere al simptomelor sub formă de infiltrare pronunțată din plăci, cianoză generală a acestora, cu o suprafață hiperkeratozică sau verucioasă. Acest tip de leziune este deosebit de dificil de vindecat.

Psoriazisul seboreic

Această formă de psoriazis, după cum sugerează și numele, se dezvoltă la pacienții cu seboree care este deja relevantă pentru ei. Boala se manifestă pe scalp, în zona din spatele urechilor, pe piept, în zona pliurilor nazolabiale, în părțile subscapulare și scapulare ale spatelui.

Psoriazisul palmoplantar

Boala se poate manifesta fie sub formă de plăci și papule psoriazice obișnuite, fie sub formă de formațiuni hiperkeratotice care simulează calusuri și calusuri.

Diagnosticare

Procesul de diagnosticare a psoriazisului nu prezintă dificultăți deosebite și se bazează pe studierea aspectului caracteristic al pielii pacientului. De obicei nu se fac teste de laborator sau studii specifice pentru psoriazis. Cu toate acestea, în unele cazuri cu psoriazis sever progresiv, un test de sânge este încă necesar pentru a identifica procesele inflamatorii, autoimune și reumatice.

O biopsie de piele este, de asemenea, prescrisă uneori pentru a diferenția psoriazisul de alte boli de piele. Un alt semn al psoriazisului căruia un specialist îi acordă atenție în timpul procesului de diagnostic este prezența unor hemoragii punctuale și manifestarea rapidă a sângerării după răzuirea plăcii de pe piele.

Cum arată psoriazisul: fotografii în stadiu inițial

Elementul principal al psoriazisului este o singură papulă roz sau roșie, care este acoperită cu un număr mare de solzi alb-argintii.

Un semn de diagnostic important este triada psoriazisului: fenomenul petelor de stearina, peliculă terminală și sângerare punctuală la răzuirea solzilor.

Tratamentul psoriazisului la domiciliu

Psoriazisul este o boală cronică. Tratamentul său implică inițial utilizarea unor medicamente și metode mai blânde, iar ulterior, pe baza observațiilor privind dezvoltarea bolii la pacient, este posibilă modificarea prescripției. Scopul tratamentului este rezultatele pozitive, astfel încât erupțiile cutanate să dispară și să nu apară cât mai mult timp posibil. În unele cazuri, psoriazisul nu necesită tratament.

Întrebarea despre cum să tratați psoriazisul la domiciliu ar trebui împărțită în 3 categorii principale: utilizarea internă a medicamentelor, în principal medicamente, uz extern (unguente) și fizioterapie. Cele secundare sunt folosite mai des ca adjuvanti in tratamentul psoriazisului.

Indiferent de ce metode de tratare a psoriazisului alege dermatologul, efectul maxim vine dintr-o abordare integrată a rezolvării acestei probleme, care presupune:

• utilizarea mijloacelor externe;
• utilizarea internă a medicamentelor, vitaminelor, suplimentelor alimentare;
• conectarea procedurilor fizioterapeutice;
• tratament in sanatorie cu ape minerale, namol, lipitori;
• prescrierea dietei, postul terapeutic.

Atunci când prescrie un tratament, un medic trebuie să ia în considerare o mulțime de date despre pacient:

• complexitatea dezvoltării bolii,
• funcția organelor digestive,
• tulburări metabolice
• boli concomitente,
• sunt studiate funcțiile sistemului nervos și endocrin,
• influențe ale mediului,
• ereditatea.

Medicamente

Există o tehnică în care pacientului i se oferă mai întâi medicamente mai blânde, cu cele mai puține efecte secundare. Dacă se dovedesc a fi ineficiente, sunt înlocuite cu altele mai puternice și așa mai departe. Chiar dacă tratamentul se potrivește pacientului, acesta este schimbat după un timp. Faptul este că treptat organismul se obișnuiește cu medicamentul și efectul acestuia scade.

Tratamentul medicamentos al psoriazisului include administrarea de diferite medicamente pe cale orală, utilizarea unguentelor și a altor remedii.

Luat oral:

• antihistaminice;
• hepatoprotectori;
• enzime;
• absorbanți energetici;
• antibiotice;
• AINS;
• imunosupresoare;
• produse biologice.

Medicamentele hormonale sunt utilizate pentru stadiile complexe ale bolii. Utilizați numai așa cum este prescris de un medic. În alte cazuri, se recomandă să se facă fără ele. Din moment ce creează dependență, deși duc la un efect rapid, dar nu pentru o perioadă lungă de timp. În plus, medicamentele hormonale au o mulțime de efecte secundare.

Terapia externă presupune aplicarea unor substanțe pe piele, cum ar fi:

1. Retinoizii sunt un tip de grup care vin sub formă de unguente;
2. Creme cu principalul ingredient activ – unsoare;
3. amestecuri de petrol;
4. Medicamente cu gudron;
5. Preparate pe bază cheratolitică;
6. Complexe de vitamina D3 pe bază sintetică;
7. Corticosteroizi.

Unguente pentru psoriazis

În cazul unei forme ușoare a acestei patologii, uneori este posibil să scapi de simptomele acesteia numai prin mijloace externe. Un specialist va recomanda un unguent mai potrivit pentru tratamentul psoriazisului.

În cazul tratamentului sistemic, este necesară monitorizarea constantă de către un specialist. Acest tip de terapie implică utilizarea diferitelor injecții și tablete.

Fitochimioterapia

Fitochimioterapia este una dintre metodele de tratare a psoriazisului care presupune utilizarea razelor ultraviolete. Această metodă se realizează folosind instalații speciale care permit expunerea razelor ultraviolete nu pe întreaga piele, ci doar pe zonele afectate ale acesteia.

Terapia PUVA

Acesta este efectul terapeutic al radiațiilor ultraviolete cu undă lungă în combinație cu medicamente speciale, care este utilizat pentru cele mai severe forme de psoriazis care sunt greu de răspuns la alte metode de tratament. Eficacitatea acestei metode de tratare a psoriazisului este sporită prin administrarea orală de medicamente speciale cu 2 ore înainte de iradiere.

Metode de tratament inovatoare - noi în tratamentul psoriazisului

Tratamentul chirurgical al psoriazisului

S-a dovedit de multă vreme că atunci când este diagnosticat cu psoriazis cutanat, tratamentul numai cu medicamente externe nu dă rezultatul dorit. Chirurgii efectuează o operație unică pentru a restabili valva intestinului subțire, care protejează această parte a intestinului de bacteriile patogene. După operație, capacitățile de protecție ale sistemului imunitar sunt îmbunătățite, pielea devine mai sănătoasă și se observă o remisiune pe termen lung.

Folosind terapia UVB în bandă îngustă cu o lungime de undă de 311 nm

Recent, s-a practicat utilizarea acestei metode ca monoterapie. În comparație cu alte tratamente UV, această metodă are efecte secundare minime, este bine tolerată și este o tehnică cu acțiune scurtă - câteva minute pe procedură, cursul tratamentului este de 2,5 luni. Într-o perioadă atât de scurtă, apare o îmbunătățire clinică vizibilă și o remisiune pe termen lung până la 2 ani.

Dieta pentru psoriazis

Pacienții cu psoriazis trebuie pur și simplu să urmeze o dietă și să adere la principiile de bază ale unei alimentații adecvate. Sarcina principală a dietei este menținerea unui echilibru acido-bazic normal. Dar este important de reținut că fundalul alcalin al corpului ar trebui să predomine ușor față de cel acid.

Lista produselor care formează alcali în organism:

• Orice legume, cu excepția rubarbei, dovleacul și varza de Bruxelles. Este important de reținut că cartofii, ardeii, vinetele și roșiile sunt strict interzise.
• Nu excludeți fructele. Principalul lucru este să nu mănânci prune uscate, merișoare, coacăze și afine. Este de remarcat faptul că bananele, pepenele galben și merele nu trebuie consumate în același timp cu alte alimente.
• Asigurați-vă că beți sucuri proaspete de legume din morcovi, sfeclă, pătrunjel, țelină și spanac.
• Puteți consuma zilnic sucuri de fructe de struguri, ananas, pere, portocale, papaya și grapefruit, mango, lămâie și caise. Este important să adăugați lecitină și suc de lămâie în mâncare.

Lista alimentelor pe care persoanele cu psoriazis nu ar trebui să le consume (formă acid):

• Consumul de alimente care conțin amidon, grăsimi, zahăr și uleiuri trebuie eliminat complet sau redus la minimum. De obicei, acestea includ următoarele produse: cartofi, fasole, smântână, brânză, cereale, carne, mazăre uscată. Consumul zilnic dezechilibrat al acestor produse duce inevitabil la inițierea reacțiilor acide în sânge. Rezultatul este o deteriorare a sănătății.
• Este important să echilibrezi corect alimentele. Exista o serie de produse al caror consum in acelasi timp este interzis. De exemplu, produsele din carne cu produse care conțin o cantitate mare de zaharuri și nu ar trebui să combinați dulciuri și amidon.
• Este important să vă limitați aportul de zahăr. Conservanții, oțetul, coloranții și diverșii aditivi alimentari ar trebui să fie incluse cât mai puțin în dietă.
• Principalul punct este că este necesar să se elimine complet consumul de alcool și băuturi care conțin alcool.

Fiecare pacient cu psoriazis ar trebui să-și amintească că alimentația corectă este o condiție importantă în tratamentul acestei boli. Este imperativ să înlocuiți prăjirea cu tocană sau fierbere. Este necesar să consumați alimente care sunt supuse unei procesări blânde. Ar trebui să uiți de alimentele prăjite și grase.

Meniu pentru o săptămână pentru psoriazis

Să ne uităm la un exemplu de meniu pentru o săptămână, care este recomandat pentru exacerbări, recăderi și pentru prevenire în perioadele periculoase.

prima zi

• Mic dejun: salata de varza proaspata, o felie de paine integrala, ceai verde.
• Al doilea mic dejun: 2 oua fierte tari, paine prajita, compot de fructe uscate.
• Pranz: supa de conopida, paine integrala, pentru felul principal - terci de hrisca cu ciuperci sau legume, ceai verde.
• Cina: putina branza de vaci neindulcita cu smantana, chefir.

a 2-a zi

• Mic dejun: salata de castraveti si rosii, mere, ceai verde.
• Al doilea mic dejun: o bucată de pâine neagră cu unt, 1 ou fiert tare, ceai verde.
• Pranz: supa de varza fara carne, o bucata de paine neagra, ceai verde.
• Cina: mere, pahar de lapte copt fermentat.

a 3-a zi

• Mic dejun: salată de fructe îmbrăcată cu iaurt, compot de agrișe.
• Al doilea mic dejun: salata de legume, o felie de paine integrala, ceai verde.
• Pranz: peste fiert (salau, somn) cu o cantitate minima de sare, o felie de paine integrala, compot de agrise.
• Cina: chifla de ieri, compot de agrișe.

a 4-a zi

• Mic dejun: salata de castraveti si ou cu smantana, paine prajita cu cereale integrale, suc de mere.
• Al doilea mic dejun: 2 banane, 1 pahar de lapte copt fermentat sau chefir.
• Pranz: o cana de bulion, o bucata de carne fiarta, o salata de castraveti si rosii.
• Cina: o felie de paine integrala cu unt, un pahar de chefir.

a 5-a zi

• Mic dejun: salata de morcovi, paine prajita din cereale integrale, ceai verde.
• Al doilea mic dejun: peste fiert (nu rosu).
• Prânz: supă de pește de râu, o felie de pâine integrală, ceai verde.
• Cina: chifla de ieri, un pahar de chefir.

a 6-a zi

• Mic dejun: fulgi de ovaz cu apa, o bucata de paine cu tarate, ceai verde.
• Al doilea mic dejun: brânză de vaci cu fructe (banane, mere, caise), chefir.
• Pranz: supa de mazare fara carne, o bucata de paine (orice fel), un mar.
• Cina: un pahar de chefir.

a 7-a zi

• Mic dejun: terci de hrișcă cu lapte, chefir. Al doilea mic dejun: un sandviș cu unt și o bucată de carne fiartă, suc de mere.
• Pranz: supa cu chiftele, ceai verde. Cina: 2 mere.

Nutriția adecvată va ajuta la evitarea recidivelor frecvente. Pentru a selecta o dietă individuală, trebuie să contactați un nutriționist.

Metode tradiționale de tratare a bolii

Curățarea corpului cu psoriazis este adesea efectuată folosind remedii populare. În aceste scopuri, se folosesc diverse produse de origine naturală, precum și ierburi.

Medicamente pe bază de rețetă pentru uz oral

Pentru a curăța pielea și a elimina principalele simptome ale psoriazisului, se recomandă următoarele rețete:

1. Folosind semințe de in. Pentru a pregăti produsul, turnați o lingură de semințe într-un pahar cu apă clocotită și amestecați bine. Produsul trebuie să fie infuzat timp de cel puțin 12 ore. Este mai bine să lăsați medicamentul peste noapte. Luați perfuzia dimineața pe stomacul gol.
2. Decoctul de dafin. Un decoct de frunze de dafin are un efect bun. Pentru a face acest lucru, adăugați 10-15 frunze de mărime medie la un litru de apă clocotită și lăsați produsul să fiarbă 15-20 de minute la foc mic. La final se strecoară bulionul și se răcește. Luați 1 lingură. l. de trei ori pe zi timp de 20-30 de zile.
3. Seminte de marar. Plantați semințe în cantitate de 2 linguri. l. se toarnă un pahar cu apă clocotită și se lasă 2-3 ore. După aceea, medicamentul trebuie strecurat și luat o jumătate de pahar de 2-3 ori pe zi.
4. Tinctură de plantă de celandină. Celandina poate fi achiziționată de la o farmacie. Pentru a pregăti produsul 2 linguri. l. ierburile se toarnă cu 500 g alcool și se lasă într-o cameră întunecată timp de 10-12 zile. După aceea, produsul trebuie filtrat și luat 20 g de trei ori pe zi.

Produse pentru uz extern

Pentru a scăpa de plăci și pentru a curăța pielea, folosiți următoarele rețete:

1. Tratamentul leziunilor cu ulei de in. Puteți aplica uleiul de 5-6 ori pe zi.
2. Unguent pe bază de gudron și propolis. Pentru a pregăti, trebuie să luați 50 g de gudron și 30 g de propolis. Produsele trebuie încălzite într-o baie de apă și amestecate bine. După răcire, aplicați unguentul pe plăci de 3-4 ori pe zi.
3. Uleiul de pește în forma sa pură curăță foarte bine pielea. Se aplică pe zonele afectate în strat subțire și se lasă timp de 30-40 de minute.

Este foarte important să urmați o dietă și alte reguli preventive necesare în timpul tratamentului bolii. Prevenirea și tratamentul cu ajutorul unor produse selectate corespunzător vă vor ajuta să scăpați de patologie pentru o perioadă lungă de timp.

Prevenirea

Nu există o prevenire specifică a psoriazisului, dar după debutul bolii, este necesar să luați sedative, să efectuați cursuri de terapie cu vitamine și să corectați bolile care provoacă recăderi.

Care este prognoza?

Prognosticul este condițional nefavorabil, deoarece psoriazisul este o boală cronică care nu poate fi complet vindecată. Progresează lent, în timp ce tratamentul oportun și adecvat nu face decât să îmbunătățească calitatea vieții, dar nu elimină boala în sine.

În perioadele de exacerbare, se observă pierderea capacității de muncă. În absența îngrijirii medicale adecvate, poate duce la dizabilitate.